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飲食店のCO中毒事故について

197 2009年8月2日
飲食店のCO中毒事故について
福岡市にあるモスのFC店でフライヤーの排気塔にアップルパイを落としたことが原因のCO中毒事故が発生しました。また、6月に山口県のホテルで、修学旅行のため滞在していた小学校の一行ら22名がCO中毒と見られる症状により病院へ搬送され、うち1名の学校随行カメラマンが死亡した事故があっています。飲食店でのCO中毒事故が続いています。
CO中毒事故に関して、食品衛生ではありませんが、HACCPの危害分析の観点から書いてみます。

モスから調査結果がプレスリリースされています。
<福岡市中央区笹丘のモスバーガー笹丘店における一酸化炭素(CO)中毒の発生について>
http://www.mos.co.jp/pdf/090723.pdf

FSPROというメーリングリストにモスフードサービスの関係者の方から書き込みがありました。

「今回の事故は、当局の現場検証の結果「フライヤーの排気塔にアップルパイを落とした」ことが直接的な原因と判明しました。
前日の閉店前にアップルパイを落し、翌朝からフライヤーが不調傾向になったが、僅か数時間様子を見ている間に中毒者が発生した、という経緯と推定しています。
お店では、定時的にフライヤー等の温度計測と記録をしており、異常があればすぐに発見できると考えておりましたが、甘かったと反省しております。
また、ご指摘のように不完全燃焼警報センサーも、設置は任意となっておりましたが、全店舗へ設置する方針を決定し準備を開始しました。

私が気になったのは、「フライヤーの排気塔にアップルパイを落とした」。「前日の閉店前にアップルパイを落し、翌朝からフライヤーが不調傾向になった」の部分です。
排気搭にアップルパイを落とし、直ぐに対策を取らなかったこと。フライヤーが不調傾向を示した時、知っていれば直ちにフライヤーを停止して、アップルパイを取り除けたのではないか? そもそも何故アップルパイを排気口に落としたのか? 落ちやすい構造になっていないか? 過去に食材を排気口に落としたことはなかったのか?
根本原因は、排気搭が詰まれば空気の流れが悪くなり不完全燃焼をおこし、CO(一酸化炭素)が発生して、事故を起こす可能性があることを知らなかったことではないか。従事者は落とした事を知っていたが、それがこのような事故を引き起こすことを予測できなかったことです。
日本では、このような時警報器に頼る傾向があります。警報器は必要で予防には効果的だと思いますが、危害を知る。相手を知る。細菌やウイルス、一酸化炭素、ふぐ毒、きのこ毒といった敵を知り、その防ぎ方を学び、予め危害発生を予測し発生しないように対策をとる。教育をすることが大事です。アップルパイを排気口に落としたらどうなるか、何故排気口に落としたか、落ちやすい構造ではないのか、危害発生メカニズムを知り、予め危害発生の可能性を見つけて対策を取る事です。予防することがHACCPの危害分析です。

食中毒も同じで、こうしたら危険とか、この食材は危ないとかの危害発生要因を知ることです。道路を渡る時、横断歩道や信号機のある所を選ぶ、左右を確認しますね。そうしないと自動車にはねられます。
このホーページを立ち上げたきっかけは、卵によるサルモネラ・エンテリティディス菌食中毒が私の担当地域で多発し食中毒調査を行なった時、卵の危険性を知らない人が多かったことです。行政もマスコミも何が危険かどうしたら防げるかを伝えてないことに気が付きました。マスコミは個々の事件の概要は伝えますが、大きく扱うと風評被害の影響がでる。必ずしも卵が直接的な原因だと断定できないケースが多く、卵が危険とは書き難い。事件は伝えても、将来の危害を防ぐという観点から書いていないことが多く、関係者に伝わらない。行政も言わない、マスコミが書かない、書けないのならミニコミのネットで伝えることはできないかと思いこのホームページを立ち上げました。わたしは、危害を知ることが、食中毒予防に1番効果がある信じています。

危害は食中毒といった健康被害だけではありません。食品産業で多く発生しているクレームも大きな経済的被害を与えます。クレームで多いのが異物混入とは表示ミスです。
異物混入の原因は色々あります。クレームが出てから探すのでなく、職場にクレームとなることはないか、棚の上の薬品が倒れたら、天井の配管の水滴や貯まった埃が落ちて混入したらと「もしかして」と考え予め原因となる所を探して対策を取ってください。天井、壁、棚等に残っているテープの残り、ペンキの剥がれ、エアコンや配管の水滴が落ちたらと予測してみてください。
巡視チームを作り、見えない所を検査し、異物混入の原因となる可能性のある所を見つけて改善していきましょう。その時、通常の目線だけでなく、見えない冷蔵庫や機器の上、配電ボックスの中等をふきとり検査をします。ふきとり検査といっても、ウエットテッシュを拭いてみて汚れを見るわけです。昔のお姑さんが嫁いびりをする時、障子の桟を指で拭いてみる要領です。清掃不良なら、何時、誰が、どんな方法で、頻度といったルールを決めさせることです。
巡視チームは食品衛生分野だけでなく、労働衛生、エコ計画を兼用させるのも1つの方法です。危害発生要因、無駄を見つけて、現場にアドバイスして改善させることです。危害分析は、企業を守るという経営的視点からも重要です。
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